必須病院名称

    必須記載者氏名

    必須記載者所属等

    必須記載者電話番号

    必須メールアドレス

    必須病院病床数

    （医療法上の許可病床数）

    ※病床数のみを半角数字で入力
    ※床は記載しない

    ■令和2年10月～令和3年3月

    ※電気代・ガス代・水道代は原則必須入力となります。
    ※金額のみを半角数字で入力
    ※円は記載しない
    【水道代について】
    ※複数月分を支払っている場合は月数按分して各月に振り分けてください。

    電気代

    ガス代

    水道代

    令和2年10月

    令和2年11月

    令和2年12月

    令和3年1月

    令和3年2月

    令和3年3月

    ■令和3年10月～令和4年3月

    ※電気代・ガス代・水道代は原則必須入力となります。
    ※金額のみを半角数字で入力
    ※円は記載しない
    【水道代について】
    ※複数月分を支払っている場合は月数按分して各月に振り分けてください。

    電気代

    ガス代

    水道代

    令和3年10月

    令和3年11月

    令和3年12月

    令和4年1月

    令和4年2月

    令和4年3月

    ■令和4年10月～令和5年3月

    ※電気代・ガス代・水道代は原則必須入力となります。
    ※金額のみを半角数字で入力
    ※円は記載しない
    【水道代について】
    ※複数月分を支払っている場合は月数按分して各月に振り分けてください。
    【令和5年2月分・3月分について】
    ※数値が不定の場合は空白のままで送信してください。

    電気代

    ガス代

    水道代

    令和4年10月

    令和4年11月

    令和4年12月

    令和5年1月

    令和5年2月

    令和5年3月